توانبخشی شناختی به بهبود نقصهای شناختی، اجتماعی و عاطفی ناشی از آسیب به عملکرد مغز مربوط میشود. همانند دیگر انواع توانبخشی، هدف اصلی توانبخشی شناختی، توانمندسازی افراد دچار آسیب برای دستیابی به سطح مطلوب بهزیستی، کاهش تأثیر مشکلات آنها در زندگی روزمره و کمک به بازگشت به زندگی عادی میباشد. در همین چارچوب ارائهی نظریهها و راهکارهای توانبخشی شناختی در دو سطح فردی و اجتماعی مهم و ضروری است.
تعدادی از نظریهها به توسعهی توانبخشی شناختی کمک کردهاند. برای مثال، مدلها و نظریهها در حوزهی زبان، توانبخشی افراد مبتلا به زبانپریشی را طی سالهای گذشته تحتتأثیر قرار دادهاند. در سال 1991 کولتات مطرح کرد که به منظور توانبخشی آسیبها لازم است که ماهیت آسیب را شناخته و یک بازنمایی ذهنی از عملکرد نرمال کارکرد آسیب دیده داشته باشیم؛ بدون چنین بازنمایی ذهنی نمیتوان تعیین کرد که کدام نوع توانبخشی مناسب است. در همین راستا، بدلی معتقد است که هر نظریهی توانبخشی بدون اتکاء به مدلهای یادگیری شبیه به ماشین بدون موتور است. با این حال، برخی معتقدند که پایبندی به نظریهها انتخاب راهبرد درمانی را محدود میکند و داشتن نظریه نمیتواند به تعیین راهبردهای درمانی مؤثر کمک کند، بلکه مهمتر از نظریه، راهکارهای درمانی است که میتواند منجر به مداخلهی مؤثر گردد؛ بنابراین این مدلها شرط لازم برای توانبخشی هستند و نه کافی. ویلسون و همکارانش با تجمیع نظرات موافق و مخالف دراستفاده از نظریه در توانبخشی شناختی معتقدند که این مدلهای نظری به ما نمیگوید که چگونه بیماران را توانمند بسازیم، زیرا آنها مشکلات روزمره را در نظر نمیگیرند یا ما را نسبت به چگونگی درمان یک مشکل خاص آگاه نمیسازند. با این حال، آنها به ما در خصوص دلایل و نحوهی بد کارکردی سیستم شناختی، مفهومسازی فرآیند توانبخشی، آگاهی در مورد کارکردهای شناختی بهنجار و توضیح دادن اختلالات به بیماران، بستگان و کارکنان کمک میکنند.
احتمالاً یکی از دلایل تفاوت در دیدگاهها داشتن نگاه تکبعدی در توانمندسازی شناختی، چه در بعد مفهومسازی و چه در بعد کاربست آن، میباشد. لذا براساس یک تصویر واضح و روشن از چگونگی طراحی یک استراتژی با هدف بکارگیری فرآیندهای شناختی خاص در جمعیت خاصْ اثرگذاری، عوارض جانبی و هزینههای مورد انتظار یک بحث نظری آگاهانه را میطلبد که در نهایت میتواند به نزدیک شدن دیدگاهها کمک نماید. به منظور دستیابی به همگرایی نظری، لازم است چند بعد ضروری از ابعاد توانبخشی شناختی مدنظر قرا گیرد که در نمودار 1 به نمایش گذاشته شدهاند؛ این ابعاد عبارتند از: 1) روشهای توانبخشی شناختی 2) ابعاد شناختی مورد هدف، 3) عاملهای فردی، 4) عامل زمان، 5) پذیرش اجتماعی، 6) قابلیت دسترسی، 7) توانبخشی کلگرا، 8) اثرات جانبی
در ادامه هر یک از این ابعاد به طور خلاصه شرح داده میشود.
1) روشهای توانبخشی شناختی: در سه دسته اصلی زیستشیمیایی، فیزیکی و رفتاری طبقهبندی میشود، که نمودار 2 آن را به خوبی نشان میدهد.
2) مولفههای شناختی: یکی از سؤالات مهمی که در حوزهی توانبخشی شناختی مطرح است و معمولاً محل چالش بوده این است که کدام روشها یا ابزارهای توانبخشی شناختی در بهبود کدام کارکرد شناختی بیشترین تأثیر را دارد؟ همچنان که میدانیم ذهن انسان یک واحد یکپارچه نیست، بلکه شامل دامنهی گستردهای از کارکردهای شناختی میباشد. جای شگفتی نیست که اگر بگوییم هیچ یک از روشهای توانبخشی شناختی نمیتواند به تنهایی همه کارکردهای شناختی را تقویت کند. به طور مثال حافظه قویاً بوسیله راهبردهای بهخاطرسپاری و نه به وسیلهی آموزش مدیتیشن تقویت میشود، اما برعکس توجه قویاً بوسیله آموزش مدیتیشن و نه راهبردهای بهخاطرسپاری تقویت میگردد. در مقابل خواب هر دو کارکرد شناختی توجه و حافظه را تقویت میکند. در مورد داروها بسته به نوع کارکرد شناختیِ مورد هدف مقدار دوز تجویزی میتواند متفاوت باشد.
3) عاملهای فردی: اثربخشی روشهای مختلف توانبخشی شناختی نه تنها براساس نوع کارکرد شناختی متفاوت است، بلکه براساس تفاوتهای فردی دریافتکنندگان خدمات نیز تفاوت دارد. یک عامل مهم در این زمینه مهارتهای شناختی افراد قبل از مداخلات مربوط به توانبخشی (خط پایه) میباشد. برای مثال، افراد با عملکرد پایین در خط پایه در مقایسه با افراد با عملکرد بالا بیشترین بهره را از بازیهای کامپیوتری و آموزش شناختی میبرند. خواب بیشترین اثربخشی را در حافظه کاری یا هوش افراد با عملکرد بالا در خط پایه دارد. آموزش راهبرد بهخاطرسپاری بیشترین اثربخشی را در افراد با عملکرد بالا در خط پایه دارد که براساس مدل تقویت قابل تفسیر است، که در آن عملکرد خط پایه بالا و مداخلات تقویت شناختی اثرات همافزایی را نشان میدهند.
4) عامل زمان: اثربخشی مداخلات براساس بازه زمانی برای توانبخشی شناختی متفاوت است. به طور مثال خواب، ورزش، بازیهای کامپیوتری و راهبردهای به یادآوری برای اثربخشی نیاز به ساعتها و هفتهها زمان دارند. مشاهدهی اثرات مدیتیشن نیاز به سالها زمان دارد. در مورد تحریک مغزی هر دو اثرات سریع و تأخیری مشاهده شده است. ایمپلنتها و گجتها نیاز به آمادهسازی و کاشت دارند و سپس برحسب نیاز اثرات خود را نشان میدهند. با این حال، اگرچه روشهای دارویی و تغذیهای سریع اثر میکنند، اما ماندگاری اثرات آنها سریع هم از بین میرود.
همچنین مداخلات میتوانند براساس نقطهی زمانی مورد استفاده تأثیرات متفاوتی داشته باشند. برای مثال، کافئین قبل از یادگیری حافظه را تقویت میکند، اما به هنگام بهکارگیری اطلاعات ذخیرهشده در حافظه آسیبزاست. راهبردهای بهخاطرسپاری قبل از مرحلهی رمزگردانی و در طول آن کاربرد دارند، اما بعد از رمزگردانی به سختی موثرند.
5) اثرات جانبی: روشهای مختلف توانبخشی شناختی را میتوان براساس تهاجمی بودن و نبودن طبقهبندی کرد. در پزشکی تهاجمی بودن معنای کم و بیش مشخصی دارد، آسیب به پوست یا فرورفتن شی خارجی به بدن. از آنجایی که داروها و مواد غذایی وارد بدن میشوند، لذا تهاجمی بودن آنها در معنای دقیق پزشکی قابل بررسی است. اما در خصوص تعیین سطح تهاجمی بودن سایر روشهای توانبخشی شناختی ملاک خاصی وجود ندارد. روشهایی مانند تحریک مغزی به دلیل آنکه عوارض آشکاری بر روی بدن نشان نمیدهد، به عنوان غیرتهاجمی طبقهبندی شدهاند که این طبقهبندی به دلایلی قابل بحث است. علاوه بر خطرات شناختهشدهی روشهای تحریک مغزی مانند سوختگی پوست به خاطر tDCS یا تشنج ناشی از TMS، ممکن است خطرات بالقوهای را مانند اثرات بالقوهای که بعد از چندین جلسه در مناطق غیر هدف ظاهر شود، به همراه داشته باشند.
6) دسترسپذیری: روشهای مختلف توانبخشی شناختی به لحاظ دسترسی حداقل دو جنبهی متفاوت دارند: جنبههای قانونی و هزینهها. از نظر جنبههای قانونی، روشهای مختلف توانبخشی شناختی به وسیلهی چارچوبهای مختلف، که گاه متفاوت هستند، تنظیم میشود. به عنوان مثال، داروها به وسیلهی قوانین سختگیرانه بینالمللی تنظیم میشوند که به طور معمول ممنوعیت استفادهی غیردرمانی از داروهای توانبخشی شناختی را توصیه میکند. در مقابل، روشهای تحریک مغز ذیل مقررات مربوط به تجهیزات پزشکی قرار میگیرند، که لازم است اصول ایمنی اولیه را رعایت نمایند، اما مواردی را که ممکن است برای آنها استفاده شود دقیقاً تعیین نمیکنند. راهبردهای رفتاری معمولاً قوانین خاصی ندارند.
یک بحث اخلاقی رایج در حوزهی توانبخشی شناختی مربوط به عدالت در توزیع خدمات آن است: به طوری که دسترسی افراد با وضعیت اقتصادی پایین به برخی از خدمات توانبخشی شناختی محدود است. یکی از عوامل دخیل در این هزینهها مربوط به هزینهی ساخت و ثبت اختراع برخی از تجهیزات و داروها و عدم حمایت قوانین برخی از دولتهاست. با این حال، برخی از استراتژیهای رفتاری مانند خواب، ورزش، مراقبه یا آموزش راهبردهای به یادآوری عمدتاً بدون هزینه و مستقل از توان مالی کاربران هستند
7) پذیرش اجتماعی: پذیرش اجتماعی روشهای مختلف توانمندسازی شناختی تا حد زیادی مستقل از میزان اثربخشی آنهاست و بیشتر وابسته به سنتها، طبیعی بودن و اثرات مستقیم و غیرمستقیم ادراک شده از نحوهی اثربخشی آنها است. تقویتکنندههای شناختی با سابقهی هزاران ساله، مانند مدیتیشن و تغذیه بیشتر از روشهای تحریک مغزی مورد پذیرش هستند. نگرشها نسبت به مداخلات طبیعی، مانند خواب و تمرینات بدنی در مقایسه با مداخلات تکنولوژیک مثبت هستند. چنین دیدگاههایی بیشتر تحتتأثیر سوگیریهای شناختی است تا استدلالهای عقلی. یک درک اجتماعی منفی به هر دلیلی ممکن است هزینههای روانشناختی غیرمستقیم را برای کاربران ایجاد کند، که به نوبهی خود ممکن است بر ارزیابی منطقی از مداخلات شناختی نیز تأثیر بگذارد.
بدون شک تفاوت نگاه در مورد تعیین نوع توانمندسازی شناختی برحسب فرهنگها متفاوت است. برای مثال نگاه مثبتی نسبت به مدیتیشن در شرق و جنوبشرق آسیا و در بین افراد جوان وجود دارد.
8) توانبخشی شناختی کلگرا: توانبخشی شناختی کلگرا میتواند در چند جنبه مورد توجه قرار گیرد؛ از روشهای مورد استفاده (دارویی، رفتاری و فیزیکی) گرفته تا تیم توانبخشی (پزشک، روانشناس، گفتاردرمان، کاردرمان و فیزیوتراپ) و کارکردهای آسیبدیده (شناختی، هیجانی، اجتماعی و…) که در نمودار 3 به خوبی نشان داده شده است. پیشگامان توانبخشی شناختی جامع (پریگاتانو ، 1999؛ ویلسون، 2005؛ ویلسون، گرسی، ایوانس و همکاران، 2009؛ بن یاشا و دیلر ، 2012) معتقدند جداسازی آسیبهای شناختی از آسیبهای هیجانی، اجتماعی و عملکردی، اثرات درمانی را تضعیف میکند، چراکه فردی که دچار آسیب مغزی میشود، تنها کارکردهای مغزی و شناختی وی آسیب نمیبیند، بلکه به تبع آن کارکردهای جسمانی، هیجانی، اجتماعی، شغلی و تحصیلی نیز دچار آسیب میشوند. بنابراین نیاز هست که تیمی از متخصصان در کنار هم و با استفاده از رویکردهای مختلف توانبخشی اقدام به توانبخشی کنند. داشتن نگاه تکبعدی به توانبخشی در روشهای مورد استفاده و کارکردهای آسیبدیده احتمالاً باعث کاهش اثرات درمان، عدم پایداری اثرات درمان و ضعف در انتقال اثرات به زندگی روزمره میشود.
منبع: مجله مغز و شناخت، شماره 12، زمستان 1398