نقش و عملکرد اداره سلامت سالمندان در وزارت بهداشت؛ گفت‌وگو با دکتر محسن شتی؛ متخصص اپیدمیولوژی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران و رئیس اداره‌ی سلامت سالمندان وزارت بهداشت
امیرحسین کریمی‌پناه و دکتر محسن شتی
(توجه: این مصاحبه در بهار 1399 انجام شده است)
در این مصاحبه با دکتر محسن شتی، پزشک و متخصص اپیدمیولوژی، عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران و رئیس اداره‌ی سلامت سالمندان وزارت بهداشت، پیرامون عملکرد اداره‌ی سلامت سالمندان، روند سالمندی در ایران، چالش‌های این دوران و راهکارهای لازم برای بهبود وضعیت سالمندان به گفتگو پرداختیم.
لطفا در مورد نقش خودتان در وزارت بهداشت و عملکرد اداره‌ی سلامت سالمندان برایمان توضیح بدهید.
اداره‌ی سلامت سالمندان در دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس وزارت بهداشت قرار گرفته و از زیر مجموعه‌های آن است. این دفتر یکی از زیرمجموعه‌های معاونت بهداشت وزارت بهداشت است. دفتر سلامت خانواده، مجموعه‌ای از ادارات گروه‌های سنی است؛ یعنی ما از اداره‌ی نوزادان داریم تا برسیم به اداره‌ی سالمندان و در واحدهای ارائه‌ی خدمات نظام مراقبت کشور یا همان PHC، هرکدام از اداراتِ گروه‌های سنیْ برنامه‌های سلامتی خاص خودشان را دارند که این برنامه در واحدهای ارائه‌ی خدمات ما اجرا می‌شود. واحدهای ارائه‌ی خدمت زیر نظر PHC در روستاها، خانه‌های بهداشت‌اند و در شهرها پایگاه‌های بهداشتی‌اند که در پایگاه‌های بهداشتی، مراقبین سلامت مادران باردار، کودکان (واکسیناسیون و مراقبت‌های دوره‌ای)، کارشناسان سلامت محیط و کارشناسان سلامت حرفه‌ای برای ارزیابی وضعیت سلامت اماکن عمومی، رستوران‌ها و محیط‌های کار وجود دارند. بخش‌هایی را داریم برای بررسی سلامت دهان و دندان و برنامه‌هایی که برای گروه‌های سنی مختلف اقدامات خاص خودشان را دارند. اداره‌ی سلامت سالمندان هم مثل بقیه‌ی ادارات گروه‌های سنی برنامه‌هایی دارد و این برنامه‌ها در پایگاه‌ها و خانه‌های بهداشت و مراکز جامع سلامت در PHC ارائه می‌شود. در این واحد‌ها دو دسته افراد غیرپزشک و پزشک کار می‌کنند. هرکسی به این مراکز مراجعه کند، در ابتدا یک فرد غیر پزشک آنها را می‌بیند و غربالگری می‌کند.
ما برای سالمندان ارزیابی‌های فشار خون، دیابت، ریسک بیماری‌های قلبی عروقی، افسردگی، ریسک سقوط، ارزیابی تغذیه‌ای، بدخیمی و سرطان انجام می‌دهیم. اگر در غربالگری مشکلی نباشد، به سالمند آموزش‌های لازم داده می‌شود و تاریخ مراجعه‌ی بعدی مشخص می‌شود. اگر مشکلی در غربالگری‌ها باشد، فرد را به پزشک ارجاع می‌دهیم و اگر در روستا باشد، چون هر روز پزشک نداریم، وقت تعیین می‌شود که سالمند توسط پزشک معاینه شود. اگر همان پزشک عمومی که رئیس مرکز جامع سلامت است، توانست مشکل فرد را برطرف کند که هیچ و اگر نه، از آنجا باید به سطوح تخصصی ارجاع داده شود.
ما برای سالمندان ارزیابی‌های فشار خون، دیابت، ریسک بیماری‌های قلبی عروقی، افسردگی، ریسک سقوط، ارزیابی تغذیه‌ای و چندمورد بدخیمی و سرطان انجام می‌دهیم. اگر در غربالگری مشکلی نباشد، به سالمند آموزش‌های لازم داده می‌شود و تاریخ مراجعه بعدی مشخص می‌شود.
الان ما چقدر سالمند داریم و مثلاً تا سال 1405 چه تعداد سالمند اضافه می‌شود و اصلاً سالمندی را از چه سنی تعریف می‌کنیم؟
تعریف سالمندی در بسیاری از کشورهای دنیا بالای 65 سال است، ولی در کشور ما سالمندی 60 سال به بالاست. جمعیت کشور ما در سرشماری سال 95، حدود 9.3 درصد بوده است. الان چیزی قریب به 8 میلیون سالمند در کشور داریم. سرعت رشد سالمندی در کشور ما نسبت به کشورهای اروپایی خیلی زیاد است. با همین سرعت در بیست، سی سال آینده، 25 تا 30درصد جمعیت ما را سالمندان تشکیل می‌دهند. شما مقایسه کنید اروپا با آن زیرساخت‌های قوی، اقتصاد قوی و تفاوت‌های دیگر، صدسال فرصت داشت خودش را برای این جمعیت سالمند آماده کند، اما ما سی سال بیشتر وقت نداریم.
پس صحبت از سونامی جمعیت سالمندی که به زودی اتفاق خواهد افتاد، درست است؟
سونامی اسم یک بلا است و خیلی خوشایند نیست این عنوان. بسیاری حتی در تلاشند که عنوان قشنگ‌تری را برای خود واژه‌ی سالمندی به کار بگیرند. چرا جمعیت دارد سالمند می‌شود؟ اوایل انقلاب امید به زندگی پنجاه و اندی سال بود. الان به هزار و یک علت از جمله بهبود وضعیت زندگی، سلامت مردم و پیشرفت تکنولوژی‌های مختلف، افراد بیشتر عمر می‌کنند. پس ما این را یک دستاورد می‌دانیم. دلیل افزایش درصد سالمندان این است که عمده‌ی افراد قبل از 60 سالگی نمی‌میرند. امید به زندگی ما الان حدود 75 سال است و این دستاورد است. پس اسم بد رویش نگذاریم. آنچه باید نگرانش باشیم این است که ما برای نیاز‌های این جمعیتِ رو به فزونی، برنامه‌ی جامع و مانعی نداشته باشیم و مراقب‌شان نباشیم و نادیده‌شان بگیریم. بدون اینکه بدانیم داریم پتانسیل‌های این جمعیت را از دست می‌دهیم. اینها افراد با تجربه‌ای هستند و گنجینه‌ای هستند که می‌توانند در زمینه‌ی اقتصاد، فرهنگ و سرمایه‌ی اجتماعی کمک کنند. بسیاری از این آسیب‌های اجتماعی با حضور سالمندان قابل حل است. فضای مجازی و شبکه‌های اجتماعی با حضور پدربزرگ‌ها و مادربزرگ‌ها فضای امن‌تری است. به نظر من اگر چنانچه بین این دو-سه نسل فاصله نیفتد، بچه‌ها دوست دارند با پدربزرگ‌ها و مادربزرگ‌هایشان چت کنند. اگر سالمندان ادبیات نوه‌هایشان را بشناسند، نوه‌ها دوست دارند با پدربزرگ‌ها و مادربزرگ‌هایشان حرف بزنند و اگر آنها همزبان بچه‌ها شوند، بچه‌ها کمتر اشتباه می‌کنند. ما اگر در نهاد‌ها و سازمان‌ها بتوانیم سالمندان را حفظ بکنیم، کمتر دچار آزمون و خطا می‌شویم. ما اگر سالمندان را سالم نگاه داریم، سالمندان زود مریض نمی‌شوند و از کار نمی‌افتند. سالمندی که دیرتر فشار خون و سرطان بگیرد، نه تنها روی دست خانواده نمی‌افتد، بلکه مفید و مولد هم هست. الان اروپا و ژاپن دارند از این سرمایه‌ها استفاده می‌کنند، علی‌رغم هزار و یک مشکلی که سالمندی ایجاد می‌کند؛ بالاخره بروز بیماری‌های مختلف، پلی‌فارمسی (بیش‌دارویی) و … از واقعیت‌های زندگی سالمندی‌اند.
همان‌طور که اشاره کردید، با افزایش سن، بیماری‌ها و مشکلاتی ایجاد می‌شود. چالش‌های سالمندی بیشتر چه چیزهایی هستند؟
مثل کودک و نوزاد. قبلاً امکانات مراقبت از نوزاد را نداشتیم و نوزادانمان از برخی بیماری های شدید می‌مردند. امروز این امکانات برای آنها هست، چندین تخصص و فوق‌تخصص داریم و نورادان و کودکان بدحال هم زنده می‌مانند و بیماری‌های شدیدشان هم درمان می‌شود. الان ما این امکانات تخصصی و فوق‌تخصصی را برای سالمندان نداریم. هم از منافع سالمندی استفاده نمی‌کنیم و هم گیر دردسر‌ها و هزینه‌ها و گرفتاری‌هایش می‌شویم.
سالخوردگی یک روند است. خواه ناخواه هر چه بگذرد، سیستم‌های بدن دچار کاهش عملکرد می‌شوند. این روند در همه اتفاق می‌افتد، ولی سرعتش فرق دارد؛ برای همین یکی در پنجاه سالگی احساس پیری می‌کند و یکی در هشتاد سالگی همچنان شاداب و فعال و سرحال است. این به آن معنی نیست که آن فرد 80 ساله پیر نمی‌شود، او هم دارد این روند را طی می‌کند، اما سرعتش کمتر است. به خاطر همین اگر ملاحظات را داشته باشیم، باعث می‌شود این روند تسریع نشود و زودتر از آن چه باید، اتفاق نیفتد. این یک روند فیزیولوژیک است. یعنی شما در روند سالخوردگی فیزیولوژیک قرار می‌گیرید که باعث می‌شود فرد کم‌کم چشمش با شدت و حدت قبل نبیند، پوستش طراوت قبل را نداشته باشد، تمایل جنسی‌اش کم شود، گوارش‌اش به خوبی قبل نباشد و… . اینها تغییرات فیزیولوژیک بود. اما یک سری تغییرات پاتولوژیک هم هست. بیماری‌ها رخ می‌دهند. شیوع بیماری‌ها در سالمندی بیش از سنین قبل است. آیا این بیماری‌ها باید رخ دهند؟ خیر؛ سالمندی به مفهوم بیماری نیست، اما بیماری‌ها در سالمندی با احتمال بیشتری مشاهده می‌شوند. پس ما در سالمندی با تعداد بیشتری از بیماری‌های غیرواگیر که عمدتاً بیماری‌های مزمن هستند، مواجهیم. مولتی-موربیدیتی در سالمندی شایعتر است. اتفاقی که بعد از آن رخ می‌دهد، پلی‌فارمسی است، یعنی مصرف داروهای متعدد یا مصرف داروهای زیادی و حتی سرخود. پس علاوه بر مشکلات فیزیولوژیک، کاهش عملکرد و تغییرات آناتومیک، بیماری‌های مختلف هم رخ می‌دهند. مثل فشار خون، دیابت، بدخیمی، کاهش دید و مشکلات تعادل که باعث زمین خوردن می‌شود. زمین خوردن، اگر فرد دچار پوکی استخوان باشد، باعث شکستگی‌های لگن و سر ران می‌شود که حتی می‌تواند باعث مرگ‌ومیر سالمندان شود. مشکلاتی مثل افسردگی، مشکلات شناختی، دمانس، آلزایمر و از این دست نیز با افزایش سن بیشتر می‌شود. این بیماری‌ها بار زیادی بر نظام سلامت و خانواده‌ی سالمند وارد می‌کنند و کیفیت زندگی سالمند را به شدت تحت‌تأثیر قرار می‌دهند.
زمین خوردن اگر فرد دچار پوکی استخوان باشد، باعث شکستگی‌های لگن و سر ران می‌شود که حتی می‌تواند باعث مرگ‌ومیر سالمندان شود. مشکلاتی مثل افسردگی، مشکلات شناختی، دمانس، آلزایمر و از این دست نیز با افزایش سن بیشتر می‌شود. این بیماری‌ها بار زیادی بر نظام سلامت و خانواده سالمند وارد می‌کنند و کیفیت زندگی سالمند را به شدت تحت‌تأثیر قرار می‌دهند.
آیا در کشور برای مسئله دمانس، چه دمانس‌هایی که از پی بیماری‌های مزمن ایجاد می‌شوند و چه دمانس‌هایی که مستقل از اینها به وجود می‌آیند، غربالگری انجام می‌شود؟ برای این بیماری چه کارهایی انجام شده و چه برنامه‌هایی داریم؟
برنامه‌ای برای دمانس متأسفانه هنوز در نظام سلامت ادغام نشده است. با وجود اینکه طبق آخرین آمار حدود 750-800 هزار نفر مبتلا به دمانس در کشور داریم و این آمار در جهان به حدود پنجاه میلیون نفر می‌رسد. به ازای هر فرد مبتلا به دمانس، به خصوص آلزایمر، چند نفر، بسته به تعداد اعضای خانواده، نیز به نحوی درگیر بیماری خواهند بود. با توجه به بار زیادی که برای مراقبین افراد دچار آلزایمر وجود دارد، باید بدانیم که درصد بالایی به شدت درگیر این بیماری هستند. در حال حاضر ما غربالگری در نظام سلامت برایش نداریم، البته سند ملی دمانس طراحی‌اش مدت زیادی است شروع شده و دارد به نتیجه می‌رسد. سند انشالله وقتی نهایی و در نظام سلامت ادغام شود، ما این مراقبت‌ها و غربالگری‌ها را در روستاها و شهرها خواهیم داشت.
خب پس یکی از چالش‌های اساسی این است که در سیستم برخورد با این بیماران هنوز خیلی شناخته‌شده نیست و برنامه‌ای به صورت رسمی فعلاً برایش وجود ندارد. درست است؟
چرا برنامه‌ی رسمی دارد نوشته می‌شود و جلساتش برای سطوح مختلف نظام سلامت از خانه‌های بهداشت و مرکز جامع سلامت تا پزشک و بعد سطوح تخصصی برگزار می‌شود و گایدلاین‌ها در حال آماده‌سازی است. در دست اقدام است و دارد طراحی می‌شود. تا چند ماه پیش، قبل از پاندمی کرونا کار طراحی گایدلاین های سطوح تخصصی هم در حال انجام بود. می‌دانید که یک مداخله برای اینکه وارد نظام سلامت بشود، مراحل تخصصی خودش را دارد. ادغام در نظام سلامت خودش یک کار تخصصی سنگین است. ما صبر می‌کنیم و امیدواریم به زودی برنامه‌ی غربالگری دمانس وارد مراحل پیاده‌سازی و اجرا شود. یک برنامه‌ی دیگر با کمک ستاد علوم شناختی برای بازتوانی افرادی که هنوز دچار آلزایمر نشده‌اند، دارد طراحی می‌شود که آن هم برنامه‌ی بسیار خوبی است. قرار است ما به عنوان اداره‌ی سلامت سالمندان نیز با این پروژه همکاری کنیم. خیلی از سالمندانی که علائم دمانس را نشان می‌دهند، در حقیقت افسرده‌اند و وقتی افسردگی‌شان را درمان می‌کنید، علائم اختلال شناختی‌شان نیز برطرف می‌شود.
ما صبر می‌کنیم و امیدواریم به زودی برنامه غربالگری دمانس وارد مراحل پیاده‌سازی و اجرا شود. یک برنامه دیگر با کمک ستاد علوم شناختی برای بازتوانی افرادی که هنوز دچار دمانس آلزایمر نشده‌اند، دارد طراحی می‌شود که آن هم برنامه بسیار خوبی است. قرار است ما، به عنوان اداره سلامت سالمندان، نیز با این پروژه همکاری کنیم.
اگر تیم‌ها، استارتاپ‌ها، افراد و ستاد‌های دولتی بخواهند که در زمینه‌ی مشکلات شناختی و به خصوص دمانس در افراد سالمند کار کنند، به نظرتان روی کدام چالش‌ها باید تمرکز کنند؟
آلزایمر مشکلات متعددی را برای فرد ایجاد می‌کند. اولاً که از نظر اجتماعی یک استیگماست و یک بار منفی اجتماعی برای افراد محسوب می‌شود. روی این بخش باید کار بشود و انگ‌زدایی اتفاق بیفتد تا جامعه این افراد را بپذیرد، درک بکند و آنها را به عنوان عضوی از جامعه حمایت بکند. نیازهایشان را باید بدانیم. باید بدانیم که این افراد چه مشکلی دارند و چرا این اتفاق برایشان افتاده و چه کمکی نیاز دارند. هرچه بیمار به سمت فازهای پیشرفته‌ی بیماری می‌رود، آرام آرام استقلال خودش را از دست می‌دهد، این یعنی در ابتدا فرد نمی‌تواند کارهای پیچیده‌ی خودش را انجام دهد. مثلاً مدیریت مالی این افراد مختل می‌شود. متأسفانه از این افراد در مورد دارایی‌هایشان سوءاستفاده‌هایی می‌شود. افراد در سیستم حقوقی باید به این موارد توجه کنند. این خطرات که حتی خدای ناکرده تعداد معدودی از نزدیکان بخواهند سوءاستفاده‌های مالی بکنند، وجود دارد. درصد زیادی از افراد مبتلا ممکن است که تشخیص داده نشده باشند و بدون اینکه کسی بفهمد که این فرد مشکل دمانس دارد با چنین وضعیتی درگیر باشند.
مبحث دمانس یک مبحث خیلی پیچیده است و من متخصصش نیستم. افراد مبتلا کم‌کم از پس زندگی خودشان برنمی‌آیند، داروهای خودشان را نمی‌توانند درست و به موقع بخورند(مصرف کنند) و … . نه تنها مشکلات شناختی، بلکه بیماری‌های دیگر سالمندی هم هستند. این فرد داروی فشار خونش را هم نمی‌تواند خودش بخورد، نمی‌تواند بیرون برود و مایحتاج زندگی‌اش را تأمین کند و خلاصه در همه‌ی کارها وابسته می‌شود. یک نکته‌ی دیگری که وجود دارد، حتماً لازم است اطرافیان سالمند در این رابطه آموزش ببینند. اطرافیان باید بدانند کجاها باید مراقب سالمند باشند و چه طور با آنها رفتار بکنند. بهترین حالت برای این افراد این است که حتی‌الامکان در کانون خانواده نگهداری بشوند. دستورالعمل‌های بالینی برای متخصصین لازم داریم تا بتوانند در تشخیص، بهبود و درمان استاندارد عمل کنند که به لطف متخصصین، این دستورالعمل‌ها هم با توجه به امکانات کشورمان نوشته شده است. یک موضوع بسیار مهم این است که اگر بتوانیم شروع دمانس را به تأخیر بیندازیم، بار این بیماری به شدت کاهش پیدا می‌کند. یعنی اگر ما بتوانیم قبل از رسیدن به دمانس، وضعیت شناختی را ارتقاء بدهیم، بسیار مفید خواهد بود. می‌دانید که اختلالات شناختی می‌تواند بر اثر مصرف دارو، مشکلات تیرویید، افسردگی و ریسک فاکتورهای دیگری رخ بدهد. عوامل خطر ایجادکننده‌ی آن باید زود و به هنگام تشخیص داده شده و برطرف شوند. ورزش و استفاده از اپلیکیشن‌های مختلفِ تقویت‌کننده‌ی عملکردهای شناختی می‌تواند تأثیرگذار باشد. اگر این مداخلات قبل از سنین سالمندی برای فرد انجام شود، این افراد خیلی دیرتر وارد فاز بیماری می‌شوند. پس یکی از حوزه‌هایی که افراد در رشته‌های مهندسی و کامپیوتر و سایر حوزه‌های به ظاهر غیر مرتبط می‌توانند واردش بشوند همین مداخلات و اپلیکیشن‌هاست که می‌توانند به سالمندانِ به ظاهر سالم که در حال ورود به فاز بیماری‌اند، کمک کنند. حوزه‌های پیشگیری، درمان، مراقبت و توانبخشی چالش‌های ما هستند. با این سرعت بالای سالمندی اگر مراقب نباشیم بار زیاد و جبران‌ناپذیری بر ما وارد می‌شود.
آقای دکتر به عنوان پرسش آخر به نظرتان چه اتفاقاتی باید بیفتد در این حوزه و چه افرادی و چه نهادهایی باید بیشتر مشارکت کنند و به چه نحوی باید بیشتر مشارکت کنند؟
در برنامه‌های سالمندی فرقی نمی‌کند که دمانس باشد یا فشار خون، واقعیت این است که چون سالمندی پدیده‌ای بیوسایکوسوشیال است، یعنی یک اتفاق بیولوژیک، روانی و اجتماعی است، و برای اینکه بتوانیم آن را مدیریت کنیم باید همه‌جانبه نگاه کنیم؛ یعنی ما نمی‌توانیم به تنهایی در وزارت بهداشت حتی مشکلات جسمی سالمندی را حل بکنیم. سلامت جسمی تعیین‌کننده‌های اجتماعی دارد که اگر نتوان در آنها مداخله کرد، حتی به سلامت جسمی هم نمی‌توان دست یافت. پس برای سلامت جسمی هم باید تمام شرکای اجتماعی سلامت شامل جامعه، خیرین، سازمان‌های مردم نهاد، دستگاه‌های دیگر مثل وزارت صنعت و معدن، وزارت ورزش و جوانان، وزارت کشاورزی، سازمان بهزیستی، بسیج، نیروهای مسلح و همه بخش‌های دیگر جامعه در کنار هم قرار بگیرند که بتوانند مشکلات را حل کنند. بدون کمک اینها نمی‌توان انتظار تأثیرگذاری کامل داشت. به طور مثال در افراد مبتلا به آلزایمر، گاه مشکلات تشخیص هویت برای افراد در فازهای پیشرفته‌ی بیماری رخ می‌دهد. یک بیمار دچار آلزایمر با این شرایط به تنهایی بیرون از منزل آمده و در سطح شهر دچار مشکل حاد سلامتی شده؛ به عنوان مثال درد قلبی پیدا کرده و مردم او را برده‌اند بیمارستان؛ بیمارستان برای پذیرش این بیمار کد ملی می‌خواهد و فرد کد ملی ندارد و کد ملی خود را هم به یاد نمی‌آورد و در پذیرش بیمارستان دچار مشکل می‌شود. ببینید در این موارد اگر سیستم قضائی، ثبت احوال و سایر دستگاه‌های حمایتی مرتبط ورود و مداخله نکنند، دچار مشکل خواهیم شد. اگر قوانین جامع و مانعی نداشته باشیم و برنامه‌ها و پروتکل‌هایی برای اجرای این قوانین، دچار معضل خواهیم شد. همه بخش‌های جامعه باید ورود کنند تا مشکل سالمندان برطرف شود. ما تا یاد نگیریم کار تیمی بکنیم نمی‌توان کار خاصی کرد. نظام سلامت کشور تنها از وزارت بهداشت تشکیل نمی‌شود. سلامت یک مفهوم و مقصود بزرگ است که تمام برنامه‌ها و اقدامات در جامعه باید با هدف رسیدن به آن طراحی، اجرا و ارزیابی شوند.
منبع: مجله مغز و شناخت، شماره 13، بهار 1399
