سرطان و شناخت
ابتلا به سرطان چه پیامدهایی برای عملکرد شناختی ما دارد؟
آیا سرطان می‌تواند وضعیت شناختی ما را تحت تاثیر قرار دهد؟ برای پاسخ به این سوال، در این مقاله ارتباط مستقیم و غیرمستقیم سرطان و شناخت را مرور خواهیم کرد. تغییرات شناختی در دوره‌ی این بیماری، می تواند محصول مستقیم سرطان، محصول غیرمستقیم پیامدهای سرطان یا وضعیت‌های چندابتلایی و یا محصول درمان‌های موجود باشد. توجه، حافظه و کارکردهای اجرایی بیشترین مواردی هستند که آسیب‌پذیری آنها از حضور سرطان گزارش شده است. البته هنوز داده‌های دقیقی از شیوع و جدیت افت شناختی در بیماران سرطانی در دسترس نداریم. این مطالعات کمک می‌کند تا ارزیابی شناختی در آینده‌ی نزدیک، به عنوان بخشی از برنامه مراقبت‌های آنکولوژی به رسمیت شناخته شود.
اهمیت پرداختن به بیماری سرطان برای بسیاری از پژوهشگران و سیاست گذاران مبرهن است. آماری که از سال ۲۰۲۰ در دسترس داریم، تعداد بازماندگان بیماری سرطان را حدود ۷۰ میلیون تخمین می زند. در چنین جمعیتی، افت شناختی هم در بین مبتلایان به سرطان و هم در بین بهبودیافتگان از بیماری، مشاهده می شود. اگر تورق کوتاهی میان پژوهش‌های انجام شده داشته باشیم، افزایش ۴۰ درصدی اقرار به مشکلات حافظه در خودگزارشی بیماران، وجود علائم افت شناختی در ۴۰ درصد از بیماران پیش از شروع دوره درمان و بروز افت شناختی قابل توجه در ۷۵ درصد بیماران تحت درمان، از جمله آماری است که به چشم می‌خورد. همانطور که می دانیم مشکلات شناختی اثر منفی قابل توجهی بر کیفیت زندگی دارد. با در نظر گرفتن این اعداد و بار عظیمی که بیماری سرطان به انسان‌ها تحمیل می‌کند؛ اقدامات جدی برای کاهش افت شناختی و بهبود آن جز اولویت‌های بالینی قرار می‌گیرد.
اثرات مستقیم سرطان بر سلامت شناختی افراد
تغییرات شناختی در بیماران می‌تواند محصول خود بیماری سرطان باشد. این اختلالات معمولا با محل تومور ارتباط دارند. به طور مثال وجود تومور در لوب پس سری می تواند باعث مشکلاتی در بینایی شود. محل تومور و تکانه آن می تواند به وجود آمدن، شدت بروز و الگوی بروز اختلالات شناختی را تحت تاثیر قرار دهد. منظور از تکانه تومور، سرعت رشد آن است. تکانه تومور در واقع احتمال جابه‌جایی و پخش شدن تومور در سایر نواحی بدن را پیش بینی می‌کند. وفل و همکارانش گزارش کرده اند که اختلالات شناختی در بیماران مبتلا به گلیوما درجه بالا، در مقایسه با مبتلایان به گلیوما با درجه پایین، بیشتر است. علت این تفاوت می تواند به اختلاف در رفتار تهاجمی تومور و یا فشاری که تومور به بافت‌های جانبی وارد می‌کند برگردد. تقریبا ۹۰ درصد بیماران دارای متاستاز مغزی علائم افت شناختی دارند. میزان افت شناختی در این بیماران بیش از تعداد نواحی متاستاتیک با میزان آسیب وارد شده همبستگی دارد. البته آمارهایی که در مقالات گزارش شده ممکن است به دلیل تفاوت در روش‌های اندازه گیری سلامت شناختی، با هم فاصله داشته باشند.
اختلالات شناختی مرتبط با سرطان، در بیمارانی که تومور در سیستم عصبی مرکزی آنها وجود ندارد نیز گزارش شده است. مشکلات شناختی این بیماران پیش از شروع دوره درمان ثبت شده است و ارتباطی با مداخلات درمانی ندارد. حدود ۱۱ تا ۳۵ درصد از زنان مبتلا به سرطان سینه، درگیر مشکلات شناختی هستند. این مشکلات به ویژه در حوزه حافظه و یادگیری دیده شده است. اختلال در توجه، تاخیر در به یادآوردن کلمات و تشخیص کلمات و تصاویر نیز در این افراد به چشم می خورد.
تاثیر فاکتورهای چندابتلایی بر مشکلات شناختی در سرطان
افسردگی، اضطراب و خستگی بر کیفیت شناخت افراد تاثیرگذار است. بنابراین این فرضیه وجود دارد که این فاکتورهای چندابتلایی می‌تواند علت اختلالات شناختی در دوره بیماری سرطان باشد. در یک مطالعه، وضعیت سلامت شناختی ۴۰ خانم مبتلا به سرطان سینه مورد بررسی قرار گرفته است. اضطراب، افسردگی و کیفیت پایین زندگی بیش از اینکه با عملکرد مختل شناختی همبستگی داشته باشد؛ با نگرانی افراد درباره وضعیت شناختیشان همبستگی دارد. مطالعه ای دیگر ۵۳ زن بهبودیافته از سرطان سینه را هدف قرار داده است. در این پژوهش نیز مانند پژوهش قبلی گزارش شده که خستگی و استرس با ابراز نگرانی افراد درباره سلامت شناختیشان مرتبط است. اما میان عملکرد آنها در تست‌های شناختی و این فاکتورها ارتباط مستقیمی دیده نشده است. مطالعه ی سومی که نتیجه آن را در نظر گرفته ایم، ادعا می کند میان خستگی و اضطراب و شکایت افراد درباره وضعیت شناختیشان ارتباط وجود دارد. همین مطالعه میان درد و عملکرد شناختی افراد همبستگی گزارش کرده است.
انتظار آسیب شناختی نیز می‌تواند در عملکرد شناختی بیماران تاثیرگذار باشد. تحقیقات انجام شده نشان می‌دهد بیمارانی که افت شناختی به عنوان اثر جانبی شیمی درمانی به آنها معرفی شده، در مقایسه با کسانی که از این آسیب بی‌خبر هستند نتایج ضعیف‌تری در تکالیف شناختی داشته اند.
دارودرمانی و مشکلات شناختی در سرطان
پژوهش های زیادی از این ایده که شیمی درمانی می تواند سلامت شناختی را تحت تاثیر قرار دهد، حمایت می‌کند. تخمین زده شده که ۱۳ تا ۷۰ درصد از بیماران تحت شیمی درمانی، مشکلات شناختی قابل توجهی تجربه می‌کنند. این بازه از آن جهت منعطف است که عملکرد شناختی در مطالعات مختلف با ابزارهای متفاوتی سنجیده می‌شود و برای افت شناختی نیز تعاریف یکسانی در نظر گرفته نشده است.
تغییرات شناختی مشاهده شده برای بعضی بیماران بهبود پیدا نمی‌کند. در واقع، این احتمال وجود دارد که شیمی‌درمانی باعث مشکلات شناختی دائمی در افراد شود. توانمندی‌های شناختی ۱۹۶ بیمار بهبودیافته مورد ارزیابی قرار گرفته است. این افراد با داروهای سیکلوفسفامید، متوترکسات و فلوروراسیل مداوا شده اند. افراد بهبودیافته در مقایسه با گروه کنترل به مراتب عملکرد ضعیف تری در حافظه کلامی، کارکردهای اجرایی و سرعت پاسخ حرکتی داشته اند. گروه کنترل این پژوهش شامل ۱۵۰۹ نفر بوده که این تعداد بر ارزش نتیجه می‌افزاید. قابل توجه است که متغیر سن در مطالعات مشابه، نتوانسته نتایج بدست آمده را تحت تاثیر قرار دهد. بنابراین نمی توان گفت افراد سالمند بیش از سایر افراد نسبت به افت شناختی حاصل از شیمی‌درمانی آسیب پذیر هستند.
بالارفتن سطح سایتوکین‌ها، افزایش آسیب DNA و یا تحلیل ماده سفید مغز نیز در بروز مشکلات شناختی نقش دارند. سایتوکین‌ها در عملکرد سیستم عصبی مرکزی نقش مهمی ایفا می‌کنند. تنظیم فعالیت‌های نورون‌ها و نوروگلیا، ترمیم عصبی و متابولیسم دوپامین و سروتونین به سایتوکین‌ها وابسته است. مسمومیت با سایتوکین‌ها در مراحل اولیه سرطان گزارش شده است. افزایش این مولکول‌ها در اثر شروع شیمی‌درمانی نیز در پاره‌ای از مطالعات دیده می‌شود. داروهای شیمی‌درمانی مانند پاکسی تاکسل و دوستاکسل با تغییر میزان این گروه از مولکول‌ها مرتبط هستند. مطالعات طولی روی اینترفرون و IL-2 نشان می‌دهد افت شناختی در حوزه سرعت پردازش اطلاعات، کارکردهای اجرایی، توانایی فضایی و سرعت واکنش با افزایش این مولکول‌ها ارتباط دارد. این افت مستقل از علائم افسردگی گزارش شده است.
پژوهش‌هایی نیز وجود دارد که به وجود آمدن استرس اکسیداتیو و آسیب ماده ژنتیک سلول‌ها را در بروز اختلالات شناختی در بیماران تحت شیمی‌درمانی دخیل می داند. کوچک شدن مغز و آسیب ماده سفید پس از دوره شیمی‌درمانی در بیمارانی چون بیماران مبتلا به سرطان سینه مشاهده شده است. مطالعات طولی، کاهش ماده خاکستری مغز به ویژه در نواحی قدامی و هیپوکمپ مغز را تایید می‌کنند. طبق این پژوهش‌ها، آسیب ماده خاکستری حتی پس از یک سال فاصله از دوره شیمی‌درمانی نیز کاملا از بین نرفته است. در یک پژوهش دیگر، از دست رفتن یکپارچگی ماده سفید مغز در نواحی قدامی، پس سری و آهیانه ای گزارش شده است. در این پژوهش‌ها همواره بیماران دریافت کننده خدمات شیمی‌درمانی با بیمارانی که این خدمات را دریافت نکرده اند و افراد سالم مقایسه شده اند.
در برخی بیماران، این تغییرات شناختی الگوی فعالیت کم و به دنبال آن بیش فعالی شبکه عصبی را دنبال می‌کنند. مثلا فعالیت کم قشر پیش پیشانی در حین رمزگردانی حافظه یا تکالیف کارکردهای اجرایی در بیماران مبتلا به سرطان سینه پس از دریافت شیمی‌درمانی گزارش شده است. بررسی‌های طولی نشان داده این تغییرات پس از مدتی به صورت بیش فعالی این شبکه‌ها ظاهر شده است. گویی مغز تلاش می‌کند تا به مرور زمان افت قبلی را جبران کند.
پرتودرمانی و مشکلات شناختی
بیمارانی که تحت پرتودرمانی قرار می‌گیرند، گاهی دچار سردرد یا خستگی می شوند. در کنار این اثرات جانبی، بعضی بیماران افت شناختی نیز گزارش کرده‌اند. پرتودرمانی کامل مغز، خستگی بیمار مبتلا به سرطان را چندین برابر می‌کند. این مداخله درمانی می‌تواند احتمال آسیب حافظه و یادگیری را به طور قابل توجهی افزایش دهد. سن، دوز پرتوی دریافتی، مدت زمان درمان، فاصله زمانی جلسات پرتودرمانی، مشکلات عروقی و همراهی یا عدم همراهی پرتودرمانی با شیمی درمانی، می‌تواند بر شدت آسیب شناختی تاثیرگذار باشد.
